СТАТЬЯ

Пробиотик для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи у детей: какой, когда и как?

Широкое и необоснованное применение антибиотиков в педиатрической практике нередко приводит к разнообразным осложнениям₁. В реальной клинической практике наиболее частым побочным эффектом антимикробной терапии следует признать антибиотик-ассоциированную диарею (ААД), которая развивается с частотой до 25% от всех случаев применения антибиотиков₂. У части пациентов ААД может иметь легкое течение, и при отмене АБ симптомы исчезают. Однако существуют тяжелые формы ААД₂. Точных данных о частоте развития ААД у детей нет, т.к. чаще всего педиатры в подобной ситуации диагностируют дисбактериоз кишечника. По данным европейских и американских исследований, у детей с первых месяцев жизни антибиотик-ассоциированная диарея развивается в 16–28,9% случаев₃.

Распространенность антибиотик-ассоциированной диареи у детей, по данным исследований₃:

Возраст

Распространенность

Исследование

Тип исследования

12–47 месяцев

16%

Arvola et al., 1999

РКИ

2–12 лет

28,9%

Mitchell et al., 1996

Эпидемиологическое
исследование

3 месяца — 14 лет

17%

Ruszczynski et al., 2008

РКИ

Как развивается антибиотик-ассоциированная диарея у детей?

В 20–25% случаев ААД протекает в виде инфекционной диареи, в 75–80% — неинфекционной₃.

Этиологические факторы
антибиотик-ассоциированной диареи

Антибактериальная терапия

АДД инфекционная
(20-25%)

Clostridium difficile
Staphylococcus aureus
Salmonella spp.
Clostridium perfringens
Kiebsiella oxytoca
Candida

АДД инфекционная
(20-25%)

Усиление моторики кишечника
Токсичное воздействие на структуру кишечного эпителия
Мотилиноподобное действие
Воздействие на кишечный кровоток
Осмотическая диарея

Наиболее частая причина ААД связана с замещением нормальной микрофлоры условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Из-за нарушения состава интестинальной микрофлоры на фоне приема антибиотиков страдает одна из ее функций: создание защитного барьера, препятствующего колонизации тонкой кишки патогенными микроорганизмами₄. На этом фоне развивается инфекция, вызванная активацией от 7 до 28 условно-патогенных микроорганизмов или специфических патогенов5. Среди них — Cl. difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. От 10 до 20% всех случаев ААД вызывает C. difficile — грамположительная анаэробная бактерия, которая в норме обитает в кишечнике человека в виде условно-патогенной₄.

Другие причины ААД связаны с прямым влиянием антибиотиков на кишечник. Антибактериальные препараты способны вызвать диарею:

повреждая структуру кишечного эпителия (неомицин, канамицин)
усиливая перистальтику кишечника, стимулируя мотилиновые рецепторы («защищенные» пенициллины, содержащие клавулановую кислоту; 14-членные макролиды, в большей степени эритромицин, цефтриаксон)
оказывая токсичное влияние на микроциркуляцию в сосудах кишки (пенициллин, сульфаниламиды)
вызывая осмотическую диарею в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике (фосфомицина трометамол)_2,4,6

Осмотическая диарея на фоне приема ААД развивается из-за истощения бутират-продуцирующих анаэробов (Bacteroides, Eubacterium, Lachnospira, Fusobacterium и др.): количество их значительно снижается — вплоть до полной элиминации. Это, соответственно, приводит к снижению образования именно бутирата, в то время как концентрация других КЦЖК (ацетат, лактат) увеличивается. Снижение уровня бутирата приводит к дефициту энергообеспечения и дистрофическим изменениям покровного эпителия, повышению проницаемости кишечного барьера по отношению к антигенам пищевого микробного происхождения, нарушению всасывания воды и электролитов₇.

от 10% до 20%

всех случаев ААД вызывают C. difficile

Симптомы

Симптомы ААД у большинства больных появляются во время лечения, а у 30% — через 7–10 дней после его прекращения₄. Но в некоторых случаях могут быть отложенными во времени и возникать через несколько недель или даже месяцев после прекращения медикаментозного лечения₅.

Определение ВОЗ антибиотик-ассоциированной диареи₂

Симптомы

Жидкий стул не менее трех раз в сутки на фоне проведения антибактериальной терапии или в течение двух месяцев после ее окончания
Время

Есть хронологическая связь с применением антибактериальных средств
Условие

Отсутствие других этиологических
факторов

Clostridium difficile-ассоциированная диарея у детей раннего возраста часто характеризуется клиническими симптомами нетяжелого колита или энтероколита и обычно протекает без лихорадки и интоксикации. Причина более мягкого течения — в особенностях раннего возраста: наличии материнских антител в крови, иммуноглобулина А в материнском молоке и отсутствии рецепторов к токсину на энтероцитах. При этом возможно появление болей в животе, но чаще болезненность со стороны кишечника выявляется лишь при его пальпации. Отмечается легкое или умеренное учащение дефекации, как правило, не приводящее к выраженным водно-электролитным нарушениям₃.

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи: место пробиотиков

Пробиотические микроорганизмы вступают в конкуренцию с патогенными бактериями за питательные вещества в полости кишки, способствуют поддержанию концентрации питательных веществ для симбиотических микроорганизмов и нормального уровня pH в полости кишки₂.

При антибиотик-ассоциированной диарее пробиотики уменьшают различные неприятные симптомы нарушенного пищеварения:

модулируя состав и/или функции кишечной микробиоты
улучшая состояние клеток хозяина и целостность кишечной стенки
действуя против конкретных бактерий, вызывающих антибиотик-ассоциированную диарею_8,9

Эффективность пробиотиков в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи

01

Подтверждена данными метаанализов_5,10
02

Имеет уровень доказательности А₅
03

Высокая при начале приема пробиотиков с первой дозы антибиотика_5,11

Выбор пробиотика для детей с первых дней жизни

Уже в первые часы жизни в составе микробиоты у детей обнаруживают бифидобактерии и лактобактерии. К шестым суткам устанавливается равновесие аэробной и анаэробной частей микрофлоры, далее происходит нарастание лакто- и бифидофлоры, и к двум месяцам жизни она достигает значения 109–1010 КОЕ/г. Бифидобактерии становятся основной (резидентной) микрофлорой кишечника и обеспечивают устойчивость к колонизации кишечника патогенными микроорганизмами_12,13.

При назначении антибиотиков младенцам важно сохранить правильный баланс и доминирующее положение бифидобактерий, а также рост лактобацилл. При выборе пробиотика для поддержания микробиоценоза кишечника младенцев целесообразно использовать наиболее изученные пробиотические бактерии, относящиеся к семейству Lactobacillus GG (LGG) и Bifidobacterium lactis (B. lactis)₁.

Lactobacillus GG:

продуцируют антимикробные субстанции, которые ингибируют рост Escherichia coli, Streptococcus, C. difficile, Bacteroides fragilis, Salmonella₉
рекомендованы ESPGHAN 2023 для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи в высоких дозах (≥ 5 млрд КОЕ/сут.)₁₁

Специально отобранные пробиотические штаммы микроорганизмов Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и Bifidobacterium дополняют эффективность друг друга, восстанавливают кишечную микрофлору, снижая естественным образом проницаемость стенок кишечника, и удаляют токсины, помогая устранять симптомы кишечных расстройств₇.

Probielle_® Baby — пробиотик в форме капель для детей с рождения14, в состав которого включен самый изученный штамм LGG15. У Probielle_® Baby сбалансированный состав с двумя ключевыми видами бактерий, родственных микрофлоре ребенка. Продукт содержит 2,5 млрд полезных лакто- и бифидобактерий в одной дозе₁₄.

Состав усилен витамином D3 (60 МЕ) для правильного формирования микробиоты иммунной системы малыша₁₄.

Активные компоненты Probielle_® Baby₁₄

01

L. rhamnosus GG14
(1,5 млрд КОЕ бактерий)
02

Bifidobacterium
lactis BS01
(1,0 млрд КОЕ бактерий)
03

Витамин D3 (60 МЕ)
— для правильного формирования микробиоты и иммунной системы малыша_16-17 Основной курс приема витамина D3 отменять не надо

Действие Probielle_® Baby₁₄:

способствует нормализации микрофлоры кишечника во время и после приема антибиотиков
поддерживает естественное формирование микрофлоры кишечника с первых дней, нормализует стул и уменьшает интенсивность колик у детей раннего возраста
снижает риск диареи, вызванной вирусными или бактериальными инфекциями желудочно-кишечного тракта (включая ротавирусную инфекцию)
продукт подходит при проявлениях, связанных с пищевой аллергией и дерматитами, в том числе для профилактики атипического дерматита у детей
поддерживает иммунную систему при ее формировании и функционировании

У Probielle_® Baby гипоаллергенный состав. При создании продукта не используются белки коровьего молока, лактоза и глютен, поэтому Probielle_® Baby может применяться при целиакии, лактазной недостаточности и аллергии на белок коровьего молока₁₁.

Способ применения Probielle_® Baby

Пробиотик Probielle_® Baby можно давать самостоятельно или добавлять в молоко, жидкую пищу, молочные смеси и воду комнатной температуры — продукт уже готов к использованию. В комплект Probielle_® Baby входит удобная мерная пипетка, которая позволяет точно дозировать количество суспензии₁₄.

ВАЖНО: после каждого использования пипетку необходимо промыть, просушить и хранить отдельно. Флакон после использования нужно закрывать заводской крышкой. Продолжительность приема — от десяти дней до двух месяцев, при необходимости прием можно повторить₁₄.

30%

Симптомы ААД появляются через
7–10 дней

Выбор пробиотика для профилактики ААД для детей с трех лет

Для профилактики ААД детям с трех лет может быть использован пробиотик Probielle_® Bio, содержащий 4 изученных штамма премиум класса HOWARU_®: L. acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, B. lactis Bi-07 и B. lactis Bl-04₈.

Исследования, посвященные штаммам, включенным в состав Probielle_® Bio, опубликованы более чем в 600 публикациях в ведущих журналах, таких как Nature Medicine, Archives of Gynecology & Obstetrics, Journal of Gastroenterology и Journal of Clinical Immunology₁₈. Штаммы были проанализированы и включены в Глобальные рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации₁₀ и клиническое руководство Альянса по образованию в области пробиотиков по пробиотическим продуктам, доступным в США₁₉. Probielle_® Bio можно применять в том числе для профилактики диареи, ассоциированной с C. difficile легкой и умеренной степени тяжести₂₀.

Probielle_® Bio — специальный пробиотик при приеме антибиотиков. В одной капсуле Probielle_® Bio содержится 10 миллиардов полезных бактерий премиум-класса HOWARU_®21.

Действие Probielle_® Bio

Благодаря данной комбинации в составе Probielle_® Bio в 2 раза уменьшается вероятность возникновения ААД и на 2-3 дня — продолжительность ААД₂₂.

На фоне приема пробиотика Probielle_® Bio отмечается снижение риска антибиотик-ассоциированной диареи вдвое (p < 0,001).

Комбинация HOWARU_® сокращает продолжительность диареи примерно
на 2–3 дня по сравнению с плацебо
(Р < 0,001)₂₂.

Активные компоненты Probielle_® Bio

Bifidobacterium animalis subsp. штаммы lactis BI-04 2,5 млрд КОЕ

Bifidobacterium animalis subsp. штаммы lactis BI-07 2,5 млрд КОЕ

Lactobacillus acidophilus NCFM 2,5 млрд КОЕ

Lactobacillus paracasei Lpc-372,5 млрд КОЕ

ЛАКТОБАТЕРИИ Заселяют преимущественно верхнюю часть кишечника

БИФИДОБАКТЕРИИ Заселяют преимущественно нижнюю часть кишечника₂₁

Способ применения Probielle_® Bio

У Probielle_® Bio удобный прием — короткий курс 10 дней и одна капсула в день, таким образом, одной упаковки хватит на весь курс применения.

Капсулу можно вскрывать, а ее содержимое добавлять в молоко, воду, смеси или воду комнатной температуры, что удобно для детей₂₁ или для пациентов, у которых есть сложности с проглатываем целой капсулы.

При лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей рациональная антибиотикотерапия необходима. Однако на фоне приема антибактериальных препаратов у детей, особенно в первые пять лет жизни, очень высок риск развития антибиотик-ассоциированной диареи₂₄. Поэтому с первых дней приема антибиотика необходимы меры профилактики ААД — это обосновывает прием пробиотиков с доказанной эффективностью₁₁. Probielle_® Baby способствует нормализации микрофлоры кишечника у детей с первых дней жизни во время и после приема антибиотиков₁₄. Probielle_® Bio — специальный пробиотик при приеме антибиотиков, может быть назначен детям с трех лет и взрослым.₂₀

Лактобактерии

Заселяют преимущественно верхнюю часть кишечника

Бифидобактерии

Заселяют преимущественно нижнюю часть кишечника

Капсулу можно вскрывать, содержимое растворять в воде, молоке, молочных смесях

Специальные пробиотики для решения
конкретных задач организма

Probielle_® Baby 0+
Probielle_® Bio 3+

Специальный пробиотик в каплях для детей с рождения
для правильного формирования микрофлоры и иммунитета малыша.
Способствует снижению возникновения дискомфорта (колики, вздутие).
- 2,5 млрд бактерий в 1 дозе₁
  
  • Lactobacillus rhamnosus GG
  1,5 млрд КОЕ/г
  
  • B. animalis Lactis BS 01 1,0 млрд КОЕ/г
- 60 МЕ витамина D3₁
  
  для контроля дисбиоза микробиоты_2,3 и поддержки иммунитета
- Гипоаллергенный состав
- Прием 1 раз в день
  
  Флакона хватит
  на месяц приема
- Удобная пипетка
  
  Риски на пипетке помогут легко
  дозировать средство
  ВАЖНО: пипетку хранить
  отдельно от флакона,
  флакон
  закрывать заводской крышкой
- Не требует хранения в холодильнике
  
  Хранится в сухом, защищенном
  от попадания
  прямых солнечных лучей,
  недоступном для детей
  месте
  при температуре не выше 25 °С
Листок-вкладыш
1. Листок-вкладыш. Информация для пациента Probielle® Baby.
2. Монография под редакцией Е.Л. Никонова и Е.Н. Поповой. Издательством «Медиа Сфера» 2019 г
3. Akimbekov NS, Digel I, Sherelkhan DK, Lutfor AB, Razzaque MS. Vitamin D and the Host-Gut Microbiome: A Brief Overview. Acta Histochem Cytochem. 2020 Jun 26;53(3):33-42
Специальный пробиотик для совместного приема
с антибиотиками₁
- 10 млрд полезных бактерий₁
- Комбинация премиум класса HOWARU_®
  
  одобренная Всемирной гастроэнтерологической
  организацией₂
- 1 капсула в день₁
- Короткий курс: 10 дней₁
Листок-вкладыш
1. Листок-вклыдыш Probielle® Bio
2. Глобальные практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации Пробиотики и пребиотики Февраль 2017

БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ.

Список литературы:

1. Захарова И. Н., Бережная И. В., Дмитриева Ю. А., Сугян Н. Г. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: что нового? РМЖ. 2015; 3: 128.
2. Ливзан М. А., Федорин М. М. Антибиотик-ассоциированная диарея в практике клинициста: подходы к профилактике и терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2022; 6 (5): 259–265.
3. Захарова И. Н., Мазанкова Л. Н. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: проблема и решение. Москва, 2011.
4. Плотникова Е. Ю., Захарова Ю. В. Место пробиотиков в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи. Терапевтический архив. 2015; 87 (5): 127–131.
5. Каннер Е. В., Горелов А. В., Максимов М. Л., Ермолаева А. С., Булгакова И. С. Какие способы профилактики и лечения антибиотик-ассоциированной диареи у детей существуют в настоящее время? Медицинский совет. 2020; (1): 177–184.
6. Захарова И. Н., Бережная И. В., Дмитриева Ю. А., Сугян Н. Г. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: что нового? РМЖ. 2015; 3: 128.
7. Мазанкова Л. Н., Перловская С. Г., Ардатская М. Д. и др. Профилактика дисбиотических нарушений и антибиотик-ассоциированной диареи у детей с острыми респираторными заболеваниями на фоне антибиотикотерапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021; 5 (11): 712–720.
8. Rasinkangas P. & Ouwehand Arthur. Digestive health benefits of HOWARU Restore probiotic combination and its individual strains. Agro Food Industry Hi-Tech. 2017; 28. 20–23.
9. Осадчук М. А., Свистунов А. А. Антибиотикоассоциированная диарея в клинической практике. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 102–108.
10. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Probiotics and prebiotics February 2023. URL : https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english (дата обращения: 15.01.2024, режим доступа — свободный).
11. Szajewska H., Berni Canani R., Domellöf M., Guarino A., Hojsak I., Indrio F., Lo Vecchio A., Mihatsch W. A., Mosca A., Orel R., Salvatore S., Shamir R., van den Akker C. H. P., van Goudoever J. B., Vandenplas Y., Weizman Z. & ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications Probiotics for the Management of Pediatric Gastrointestinal Disorders: Position Paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2023; 76(2), 232–247.
12. Т. В. Припутневич, Е. Л. Исаева, В. В. Муравьева, А. Б. Гордеев, В. В. Зубков, Л. А. Тимофеева, М. К. Месян, Е. Шубина, В. В. Макаров, С. М. Юдин. Микробиота кишечника здоровых новорожденных детей: новые технологии диагностики — новый взгляд на процесс становления. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2019; 5: 109–115.
13. Стецюк О. У., Андреева И. В. Современные представления об эффективности и практические подходы к применению пробиотиков в клинической практике: фокус на Lactobacillus rhamnosus gg и Bifidobacterium lactis Вb-12. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019; 21 (2), 100–118.
14. Листок-вкладыш (информация для потребителей) «Биологически активная добавка к пище Probielle® Baby».
15. Горелов А. В. и др. Lactobacillus rhamnosus Gg: клинические аспекты применения с позиций доказательной медицины. МС. 2018. № 17.
16. Микробиота. Монография под редакцией Е.Л. Никонова и Е.Н. Поповой. Издательством «Медиа Сфера» 2019 г
17. Akimbekov NS, Digel I, Sherelkhan DK, Lutfor AB, Razzaque MS. Vitamin D and the Host-Gut Microbiome: A Brief Overview. Acta Histochem Cytochem. 2020 Jun 26;53(3):33-42
18. HOWARU® Single Strains or Preformulated Blends Have Demonstrated Efficacy in Gold-Standard Human Clinical Trials. URL : https://hcp.howaru.com/howaru-difference/efficacy/.
19. Skokovic-Sunjic, Dragana. (2023). Clinical Guide to Probiotic Products Available in the United States: 9th Edition, 2023. ISBN: 978-1-7775181-5-8.
20. Barker A. K., Duster M., Valentine S. et al. A randomized controlled trial of probiotics for Clostridium difficile infection in adults (PICO). J Antimicrob Chemother 2017; 72: 3177–80.
21. Листок-вкладыш (информация для потребителей) «Биологически активная добавка к пище Probielle® Bio».
22. Ouwehand A. C., DongLian C., Weijian X. et al. Probiotics reduce symptoms of antibiotic use in a hospital setting: a randomized dose response study. Vaccine. 2014; 32: 458–463.
23. Forssten & Ouwehand. Microbial Ecology in Health & Disease. 2017.
24. Захарова И. Н., Бережная И. В., Мумладзе Э. Б. Антибиотик-ассоциированные диареи у детей: как выявить, что делать и как лечить? Медицинский совет. 2016; 1: 78–89.