Рассматриваем ключевые критерии диагностики избегающего ограничительного расстройства пищевого поведения (AFRID)

Нарушения аппетита и пищевого поведения у детей часто встречаются в амбулаторной педиатрической практике. Проблема трудностей при кормлении беспокоит как педиатров, так и родителей по всему миру.

  • Более 50% матерей утверждают, что по крайней мере 1 из их детей плохо ест, это составляет от 20 до 30% детей в популяции1–4.
  • Расстройства питания, характеризующиеся неоптимальным потреблением пищи и/или отсутствием соответствующих возрасту пищевых привычек, распространены и могут наблюдаться у 45% детей5.
  • >50%
    матерей
    50%
    Более 50% матерей утверждают, что по крайней мере 1 из их детей плохо ест, это составляет от 20 до 30% детей в популяции1–4.
  • 45%
    детей
    45%
    Расстройства питания, характеризующиеся неоптимальным потреблением пищи и/или отсутствием соответствующих возрасту пищевых привычек, распространены и могут наблюдаться у 45% детей5.

Трудности при кормлении представляют собой множество проявлений: от мнимого снижения аппетита, при непонимании родителями особенностей развития детей, до тяжелых соматических и психических заболеваний, которые требуют междисциплинарного ведения пациента и применения зондового, парентерального питания.

К сожалению, педиатры недостаточно информированы о проблеме нарушений пищевого поведения в раннем и дошкольном возрастах, что может явиться причиной несвоевременного выявления и коррекции этих состояний.

Немного статистики
  • >50%
    матерей
    50%
    утверждают, что по крайней мере 1 из их детей плохо ест
  • 45%
    детей
    45%
    могут испытывать расстройства питания

В случае отсутствия своевременного вмешательства трудности при кормлении детей могут приводить к макро- и микронутриентной недостаточности, задержке процессов роста и развития, затруднению формирования когнитивных и социальных навыков6.

В 2013 г. группой специалистов по изучению психического здоровья был принят консенсус по диагностическим критериям нарушения кормления у детей раннего возраста, которое было предложено назвать избегающим ограничительным расстройством приема пищи (Avoidant Restrictive Food Intake Disorder – ARFID).

ARFID определяют как нарушение приема пищи/кормления, которое проявляется избирательностью в пище, снижением аппетита или страхом/тревогой перед едой, вследствие чего дети не могут достичь нормального уровня потребления пищи.

Это нарушение не связано с культурными/религиозными традициями питания, недостатком доступной пищи, нарушениями образа тела или сопутствующими соматическими или психическими заболеваниями7-8.

Выделяют 3 группы особенностей питания9, которые приводят к симптомам ARFID и поэтому мотивируют отказ от пищи, каждый из которых имеет свои особенности:
  • 1
    ограниченное разнообразие питания, связанное с сенсорными особенностями (например, привередливость или придирчивость при приеме пищи)
  • 2
    ограниченное потребление пищи вследствие плохого аппетита или незначительного интереса к еде
  • 3
    избегание употребления пищи как реакция на негативное событие, связанная с боязнью последствий приема пищи (изжога, рвота, чувство удушья)
Диагностическими критериями для ARFID согласно DSM-V (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders)10 являются:
  1. Нарушение питания/приема пищи (например, явное отсутствие интереса к еде или пище; избегание, основанное на сенсорных характеристиках пищи; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), что проявляется в постоянном отказе удовлетворить соответствующие потребности в питании и/или энергии, связанное с одним (или более) из следующего:
    • Значительная потеря веса (или неспособность достичь ожидаемого увеличения веса или прерывистый рост у детей).
    • Значительный дефицит питательных веществ.
    • Зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок.
    • Нарушение психосоциального функционирования.
    01
  2. Расстройство не объясняется нехваткой доступной пищи или культуральными запретами (соблюдение поста, вегетарианство и др).
    02
  3. Нарушение питания происходит не только во время нервной анорексии или нервной булимии, и нет никаких свидетельств нарушения чувства своего веса или формы тела.
    03
  4. Нарушение питания не связано с сопутствующим заболеванием или другим психическим расстройством. Когда расстройство пищевого поведения происходит в контексте другого состояния или расстройства, тяжесть расстройства пищевого поведения превышает уровень, обычно связанный с состоянием или расстройством, и требует дополнительного клинического внимания.
    04
A
Avoidant
(избегающее)
R
Restrictive
(ограничительное)
F
Food
(пищевое)
I
Intake
(потребление)
D
disorder
(расстройство)
Как помочь ребенку с данной патологией?

Коррекция нарушений пищевого поведения у детей раннего возраста — длительный процесс, в ходе которого целесообразна постановка краткосрочных целей для достижения благоприятного исхода в перспективе. В начальной фазе первоочередной задачей является выявление тревожных признаков (красных флагов), представляющих опасность для детей. Кроме того, важное значение имеют скрининг развития оральной моторики ребенка, обеспечение адекватного потребления нутриентов и исключение патологических практик при кормлении ребенка родителями11.

Тревожные признаки, важнейшими из которых являются аспирация, дисфагия, выраженная задержка роста или явный дефицит нутриентов, требуют немедленных действий, в т. ч. дополнительного обследования и междисциплинарных вмешательств12.

#
  • выявление тревожных признаков (красных флагов)
  • адекватное потребление нутриентов
  • исключение патологических практик при кормлении ребенка родителями
Наблюдение детей с нарушениями пищевого поведения в амбулаторных условиях13
Шаг 1. Исключение тревожных признаков
  • Дисфагия;
  • Аспирация;
  • Признаки боли при кормлении;
  • Рвота или диарея;
  • Задержка развития;
  • Хронические кардиореспираторные симптомы;
  • Отставание в росте;
  • Признаки дефицита нутриентов;
  • Насильственное кормление
01 шаг
Исключение
тревожных признаков
Шаг 2. Исключение признаков нарушения развития оральной моторики
  • Избыточное слюнотечение;
  • Нарушение постурального контроля;
  • Повышенный или сниженный мышечный тонус;
  • Избыточное срыгивание или поперхивание;
  • Проблемы введения густой пищи;
  • Задержка развития навыков приема пищи;
  • Затруднение перемещения пищи или жидкости во рту
02 шаг
Исключение признаков нарушения развития оральной моторики
Шаг 3. Оптимизация потребления нутриентов
  • Дотация энергии при задержке роста;
  • Обогащение рациона нутриентами при однообразном питании;
  • Дотация конкретных нутриентов при выявлении их дефицита
03 шаг
Оптимизация потребления нутриентов
Шаг 4. Рекомендации по кормлению детей для исключения патологических типов кормления
  • Избегать отвлечения во время еды;
  • Поддерживать нейтральный эмоциональный фон при кормлении ребенка;
  • Ограничить время приема пищи;
  • Предусмотреть 4–6 приемов пищи в сутки, в промежутках давать только воду;
  • Предлагать пищу, подходящую возрасту;
  • Систематически предлагать новую пищу (по 8–15 раз);
  • Поощрять самостоятельность при приеме пищи;
  • Игнорировать беспорядок во время еды

Огромную роль имеют просвещение семьи по данному вопросу, консультация семьи у профильного специалиста: психолог, психиатр.

Для терапии самого же заболевания используется когнитивно-поведенческая терапия, проводимая курсами, длительность которых определяется специалистом. Возможно назначение специальных препаратов психиатром при выраженных клинических проявлениях14.

04 шаг
Рекомендации по кормлению детей для исключения патологических типов кормления
Дефицит витаминов и микронутриентов при ARFID
При избегающем ограничительном расстройстве пищевого поведения возможен множественный дефицит микроэлементов и витаминов в связи с ограниченным набором продуктов питания, который оказывает негативное влияние на здоровье ребенка, поскольку является фактором риска алиментарно-зависимых заболеваний. Поэтому, в зависимости от тяжести ARFID, может требоваться прием специальных добавок, лечебного питания, поливитаминных комплексов для достижения оптимального уровня потребления белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов.
В питании детей от 3 до 14 лет разрешается использовать БАД, включающие только витамины и минеральные соли, пищевые волокна, пробиотики и пребиотики, а также некоторые виды пищевого растительного сырья15.
Существует большое количество витаминно-минеральных комплексов, отличающихся по составу, форме выпуска, учитывающих возрастные особенности. В зависимости от предпочтений ребенка, можно выбрать растворимые формы, жевательные таблетки, мармеладки с разнообразными вкусами.
Жевательные мармеладки
#
  • Защита иммунитета
    Содержит иммуно-комплекс — витамин D3, С, Zn (цинк)
  • Для крепких и здоровых костей
    Витамин D3 и К в составе необходимы для усвоения кальция
  • Для поддержки мозговой деятельности
    Комбинация витаминов
    группы В —
    важно для работы
    нервной системы
    и когнитивных функций
#
#
#

Таким образом, нарушения пищевого поведения представляют собой комплексную проблему, развитие которой обусловлено дисфункцией ряда органов и систем, что определяет важность привлечения для терапии мультидисциплинарной команды специалистов с участием педиатра, диетолога и психолога.

На первом этапе наблюдения детей с трудностями при кормлении в условиях амбулаторного педиатрического приема необходимо исключить тревожные признаки, свидетельствующие о наличии тяжелой соматической и психоневрологической патологии, определить ведущий тип нарушения пищевого поведения (избирательный аппетит, сниженный аппетит или страх кормления), а также стиль кормления, который практикуют родители ребенка.

Рекомендации по коррекции аппетита зависят от ведущей причины его нарушения. Обеспечение ребенка необходимыми нутриентами путем назначения пищевого страхования позволяет снизить тревожность родителей и избежать использования принудительных тактик кормления6.

В качестве витаминов могут быть использованы вкусные мармеладки Витрум Кидс со вкусом яблока (с 3 до 10 лет) и Витрум Юниор со вкусом черной смородины (с 11 до 14 лет). В состав специальной формулы мармеладок входят 8 витаминов и цинк. Сбалансированный состав может помочь в коррекции нутритивного статуса ребенка, а приятный вкус мармеладок понравится даже самым привередливым малышам.

Узнать больше
Список источников:
  • 1. Carruth BR, Ziegler PJ, Gordon A, Barr SI. Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. J Am Diet Assoc. 2004; 104(1 suppl 1):s57–s64.
  • 2. Jacobi C, Agras WS, Bryson S, Hammer LD. Behavioral validation, precursors, and concomitants of picky eating in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42(1):76–84.
  • 3. Wright CM, Parkinson KN, Shipton D, Drewett RF. How do toddler eating problems relate to their eating behavior, food preferences, and growth? Pediatrics. 2007;120(4). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/120/ 4/e1069.
  • 4. Saarilehto S, Lapinleimu H, Keskinen S, Helenius H, Talvia S, Simell O. Growth, energy intake, and meal pattern in five-year-old children considered as poor eaters. J Pediatr. 2004;144(3):363–367.
  • 5. Энн Нутр Метаб, Поведенческое управление расстройствами питания в детском возрасте (2015) 66 (Приложение 5): 33–42 doi.org/10.1159/000381375.
  • 6. Павловская Е.В. Нарушения пищевого поведения у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и коррекции. Медицинский совет. 2021;(17):32–39. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-17-2.
  • 7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th ed. Washington, D.C. : American Psychiatric Association; 2013. 947 p. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.
  • 8. Bryant-Waugh R., Markham L., Kreipe R.E., Walsh B.T. Feeding and Eating Disorders in Childhood. Int J Eat Disord. 2010;43(2):98–111. https://doi.org/10.1002/eat.20795.
  • 9. Naviaux A-F. Management of ARFID (avoidant restrictive food intake disorder) in a 12-year-old on a paediatric ward in a general hospital:use of mirtazapine, partial hospitalisation model and family based therapy. PsychiatriaDanubina.2019;31(Suppl 3):421-426.
  • 10. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th edition. DSM-V. Washington, DC: American Psychiatric Association and AmericanPsychiatric Publishing; 2013.
  • 11. Goday P.S., Huh S.Y., Silverman A., Lukens C.T., Dodrill P., Cohen S.S. et al.Pediatric Feeding Disorder: Consensus Definition and ConceptualьFramework. J Pediatr Gast Nutr. 2019;68(1):124–129. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002188.
  • 12. Kerzner B., Milano K., MacLean W.C., Berall G., Stuart S., Chatoor I. A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties. Pediatrics. 2015;135(2):344–345. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1630.
  • 13. Milano K., Chatoor I., Kerzner B. A Functional Approach to Feeding Difficulties in Children. Curr Gastroenterol Rep. 2019;21(10):51. https://doi.org/10.1007/s11894-019-0719-0.
  • 14. Де Торо В., Аэдо К., Уррехола П. Избегающее и ограничительное расстройство приема пищи (ARFID): что должен знать педиатр. Педиатрические Анды 2021;92(2):298-307. Доступно по адресу: doi:10.32641/andespediatr.v92i2.2794.
  • 15. Коденцова В. М. Применение мультивитаминов в питании детей с современных позиций. Педиатрия (Прил. к журн. Consillium Medicum). 2017; 3: 21-25.
Витрум® Кидс
мармеладки
3-10
лет
#
Витрум® Юниор
мармеладки
11-14
лет
#
#